Formulário de Análise de Dossier Clínico

Identificação do Centro Auditivo

Por favor coloque nome e apelido.
Apenas Números

Informação do Utente

Por favor preencha o nome completo.
Apenas Números
Caso não tenha a prescrição é sempre enviada para o centro auditivo/dispenser.
Serviço Nacional de Saúde (SNS)
Tipologia da Protese
Exemplo: ADM, ADSE
Entidades Beneficentes Públicas
Exemplo: Medis, Advancecare
Entidades Beneficentes Privadas
Os clientes particulares autorizam explicitamente o tratamento dos seus dados médicos pela HIDDEN HEARING (PORTUGAL) - COMÉRCIO DE AUXILIARES AUDITIVOS, UNIPESSOAL, LDA ao concordarem com Política de Privacidade. A HIDDEN HEARING (PORTUGAL) - COMÉRCIO DE AUXILIARES AUDITIVOS, UNIPESSOAL, LDA é responsável pelo envio destes dados, e os clientes foram devidamente informados sobre esta partilha.
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